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糖尿病患者骨折风险增加:低血糖与高血糖,谁的杀伤力更强?

发表时间:2019-12-02

是真是假?

我们需要了解,有些药物对肾功能所谓的影响可能并未导致肾功能真的变化,而只是对肾功能相关指标(肌酐)的检测结果产生影响。例如,酮酸、头孢西丁、利尿剂、甲基多巴、利福平等会干扰苦味酸法肌酐检测结果,羟苯磺酸钙等会干扰酶法肌酐检测结果;甲氰咪胍、三甲氧苄氨嘧啶及丙磺舒等药物以及甲减等基础疾病可能会导致肌酐排出减少;非诺贝特会导致肌酐产生增加;地塞米松及氢考针剂会产生外源性肌酐。


比如,一例69岁男性患者,乏力、纳差1月,某医院入院前苦味酸法查肌酐520 μmol/L,尿常规示蛋白(+++)、红细胞(-),血常规示血红蛋白10 g/dlB超检查示双肾大小正常,眼底检查发现眼底出血,予以激光治疗。住院期间加用羟苯磺酸钙,出院时酶法查肌酐321 μmol/L,既往糖尿病10年,一直未化验肾功能和尿检。其肾功能其实在出院时并未真正改善,肌酐水平的下降其实是羟苯磺酸钙干扰了酶法肌酐的测定,如果换回苦味酸法肌酐测定或者停用羟苯磺酸钙后复查肾功能,患者的肌酐很可能还在500 μmol/L以上。


是好是坏?是否可逆?

有些药物如肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂及醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂所导致的肾功能改变可能是有益的。RAS抑制剂可以通过扩张出球小动脉减轻肾小球高滤过。SGLT2负责90%肾脏葡萄糖的重吸收。2型糖尿病患者肾小管上皮细胞SGLT2高表达会引发管球反馈受损,使得肾小球入球小动脉扩张,血流动力学异常,出现肾小球三高(高滤过、高灌注、高压力状态)。多项研究表明,SGLT2抑制剂可改善2型糖尿病患者的肾小球高滤过,延缓eGFR的下降。


比如,一例64岁女性患者,患有糖尿病和糖尿病肾病,检查示蛋白尿(++),24小时尿蛋白1.4 g,血压140/70 mm Hg。采用ARB治疗,24小时尿蛋白从1.4 g降至0.8 geGFR90 ml/min降至75 ml/min;加用SGLT2抑制剂治疗后,24小时尿蛋白进一步从0.8 g降至0.5 geGFR进一步由75 ml/min降至68 ml/min。表面上看,患者eGFR下降了;但从长远看,由于减少了尿蛋白的排泄,对肾功能反而是有益的。而且,减停RAS抑制剂及醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂后,eGFR还能恢复。


但是,更多的药物会导致肾功能有害的改变。具体来说,影响肾小球可导致血尿、蛋白尿、肾功能进行性恶化;影响肾小管间质可导致肾功能下降、血肌酐进行性升高;影响肾内小血管虽然尿检阴性,但血压升高。及时发现并停用和治疗,肾功能可逆;如果不及时,有些药物会最终导致不可逆性损害。这些不可逆性损害根据药物引发的肾毒性时长可分为急性肾损伤(AKI,肾损伤出现于用药后7天内)、急性肾脏疾病(AKD,肾损伤出现于用药后7~90天内)、慢性肾脏疾病(CKD,用药90天后出现的肾脏损伤)。


肾损害的定位及定性诊断

药物引起肾损害的机制涉及肾小管上皮细胞坏死、免疫机制介导的肾小管-间质炎症反应、不溶性钙盐在肾小管沉积、某些药物在肾小管内结晶造成肾小管内阻塞等,可相应引起不同的肾脏疾病


肾损害的影响基于部位不同,可分为低血容量、肾小球损害、肾小管间质损害、肾血管损害。低血容量的发生主要与过度利尿、过度过快降压有关。新型靶向药物如抗VEGF药物、治疗甲亢药物丙硫氧嘧啶等可导致肾小球损害。此外,有些药物如氨基糖甙类抗生素可直接损伤肾小管上皮细胞;抗生素、非甾体类抗炎药(NSAIDs)等可通过过敏反应影响肾小管间质;有些中草药及核苷类抗病毒药物(如阿德福韦、替诺福韦)等可导致肾小管间质纤维化;还有些药物会导致肾小管堵塞。另外,有些药物如钙调磷酸酶抑制剂(环孢霉素、他克莫司)、某些化疗药物(顺铂)、RAS抑制剂可影响肾血管。


AKI的发作常常是多种因素共同作用的结果。近年来,由于病种有所改变,新型药物不断涌现,药物引起肾损伤的类型也同时发生很大变化。人们逐渐认识到了一些药物导致AKI的新原因。其中,新发现的可导致AKI的药物有质子泵抑制剂、过量补钙同时补充活性维生素D、华法林、靶向药物(抗VEGF单抗)、抗病毒药物等。此外,介入手术相关的AKI(主要由造影剂或胆固醇结晶栓塞所致)也必须引起重视。

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