学术研究
你现在的位置∶首页 > 学术研究

如何突破老年2型糖尿病管理的重重障碍?

发表时间:2019-11-20

老年T2DM的主要特点

老年T2DM具有自身特点,包括:患病率高,发病机制更加复杂,并发症和低血糖事件发生率高等。

一方面,T2DM是年龄依赖性疾病,在老年人群T2DM发病率高。且在诸多的T2DM危险因素中,年龄是最重要的。流行病学研究显示,T2DM患病率随年龄增长而增加,患病率与年龄呈线性关系;我国的一项纳入605个中心、170,287例受试者的横断面调查研究显示, 60岁以上人群糖尿病患病率超过20%


另一方面,老年T2DM患者的发病机制以年龄相关性胰岛功能损伤为主。与年轻T2DM患者多以胰岛素抵抗为主的不同,老年T2DM患者的胰岛功能损伤更为显著,肥胖和胰岛素抵抗所占权重相对较少。由此可见,老年新发T2DM患者以餐后血糖升高为主,餐后血糖对HbA1c贡献更大,即存在早相胰岛素分泌缺失。


老年糖尿病患者防控策略:针对机制,个体化制定方案

对于65岁以上的老年T2DM人群,我们首先需要根据患者的血糖控制,危险因素和并发症情况,评估患者的预期寿命,并根据上述情况分析结果,个体化制定管理方案。


首先,老年T2DM患者的血糖控制目标值应区别于非老年患者。对于老年T2DM患者,如果并发症程度轻、相关器官功能尚可,那么可以将糖化血红蛋白(HbA1c<7.0%定义为血糖达标;相反,更多老年T2DM患者已经存在相当程度的并发症,或合并症,这时老年患者的心、肾功能较年轻患者有很大幅度的降低,其预期寿命小于10年,因此建议将HbA1c的目标值宽限为7.5%左右。目的在于使患者尽量维持在安全的血糖控制区域,既不会因血糖升高导致并发症风险,又能大幅度降低严重低血糖的发生。临床上,有相当比例的老年T2DM患者因病程较长、血糖控制不良等因素,已存在多种并发症,器官功能已处有较为严重的损害。例如严重的糖尿病肾病,肾小球滤过率已下降至30%以下,或者合并心血管疾病、心功能指标严重降低等。这时,患者的预期寿命可能小于5年,对于这类患者,HbA1c的目标值可以宽限为8.0%左右,以最大程度减少低血糖事件。


其次,老年T2DM患者的治疗依从性不容乐观。表现在一般生活方式管理的困难,例如饮食控制情况不良、未能遵医嘱执行饮食方案等;此外,老年T2DM患者常伴胃肠动力障碍,也常同时服用多种药物治疗。这些因素均导致老年T2DM患者总体依从性较差,不能规范饮食和服药,影响治疗效果。


最后,老年T2DM患者总体上缺乏家庭和社会关怀。老年T2DM患者的自我管理能力较差,因此需要看护人员的陪伴。对于老年T2DM人群,我们更需要加强临床关注、家庭关怀和生活管理,提高老年T2DM患者的依从性和生活质量。


老年糖尿病管理原则和治疗策略

老年T2DM患者易发生低血糖,与多重因素相关。老年T2DM患者的临床表现特点、并发症情况、药物应用和生活方式等均可能成为低血糖的相关危险因素。同时,老年患者对低血糖的生理反应减弱,表现为胰高血糖素、肾上腺素等分泌水平相对不足,低血糖代偿能力下降。因此,正如一位专家所述,一次严重的低血糖事件可能抵消长期血糖控制带来的获益。所以临床上适当放宽血糖目标值也是基于低血糖的考虑。


针对老年T2DM患者,选择药物时应当既能针对发病机制,又能符合患者特点。非磺脲类胰岛素促泌剂例如瑞格列奈能够有效重塑早相胰岛素分泌,且符合老年T2DM人群的治疗特点:

第一、由于瑞格列奈与磺脲受体的结合迅速,解离也迅速,所以瑞格列奈降低患者血糖的同时低血糖事件的发生率较低。研究显示,瑞格列奈的体内药代动力学在老年人和年轻人之间无显著性差异,因此瑞格列奈单药初始治疗能够有效降低餐后和空腹血糖,有效促进HbA1c达标。

第二、瑞格列奈可应用于具有不同肾功能水平的老年T2DM患者。瑞格列奈起效快,代谢产物无降糖活性,且经肾脏排泄<8%快进快出的特点使瑞格列奈在老年T2DM患者体内较少蓄积,降低了对肾功能的影响。指南推荐瑞格列奈应用于T2DM合并不同程度肾功能不全患者。

第三,瑞格列奈在老年患者中的用药依从性好。瑞格列奈的代谢特点决定其较低的低血糖风险,其治疗方案也更加符合老年患者的生活习惯。瑞格列奈随餐服药,剂量调整较为简便,剂量调节范围较大,没有漏餐低血糖风险,胃肠道耐受性好。


临床实践中,新诊断的T2DM患者具有一定的内生胰岛素水平,同时HbA1c水平较高(平均水平在10.0%)。在我国新诊断T2DM患者人群中进行的相关研究显示,瑞格列奈单药或联用二甲双胍的达标(HbA1c7%)率分别高达69.6%78.9%:其中瑞格列奈单药调整剂量治疗半年,可使这些患者的HbA1c水平从平均10.73%降至6.68%,且安全性、耐受性好。那么,对于老年T2DM患者,只要存在一定的胰岛功能,即可通过合理调整瑞格列奈的治疗剂量,有效、安全地降低血糖水平。

上一条: 老年2型糖尿病患者降糖药的选择及应用须知
下一条: 糖尿病患者骨折风险增加:低血糖与高血糖,谁的杀伤力更强?
版权所有:独书医学工程 苏ICP备00000000号